Hospital Angeles Lomas

Teléfono: 5246-5000
Desde el interior:
01 (55) 5246 5000
URGENCIAS:
01 (55) 5246 5092, 5246 5093

PREADMISION

Por favor llene la siguiente forma, todos los campos son obligatorios.
Correo electrónico
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Apellidos del esposo(a)
Fecha de nacimiento
Estado civl
Sexo	Masculino Femenino
Religión
Nacionalidad
Ocupación
Lugar de nacimiento
Nombre del esposo(a)

DIRECCIÓN
Calle y Número
Ciudad
Colonia
Teléfono:

RESPONSABLE
Nombre completo:
Parentesco
Dirección del responsable
Ocupación
Compañía donde trabaja
Dirección:
Teléfono:

Diagnóstico:
Nombre del médico:
Fecha probable de ingreso:
Aseguradora:
Num. de póliza: