El 70 % de las parejas con problemas de infertilidad logran embarazarce.

La tasa de fertilidad en el ser humano se refiere a la posibilidad de concebir cada mes. Se ubica alrededor de 25% a 30%. De la mayoría de las parejas, 80% a 85% conseguirá un embarazo al primer año de intentarlo. El restante, 15% a 20%, tendrá problemas de fertilidad, es decir, serán considerados infértiles.

Desde el punto de vista general, aproximadamente 70% de las parejas que son sometidas a tratamiento de infertilidad logran un embarazo con metodología adecuada. Bien indicados y llevados, estos métodos terapéuticos no son, en su mayoría, altamente costosos ni requieren de alta tecnología.

Para abordar los aspectos generales de evaluación y tratamiento de la infertilidad Mediks.com, entrevistó al Dr. Alberto Kably Ambe director de la Unidad de Reproducción Asistida del Centro Especializado para la Atención de la Mujer del Hospital Ángeles Lomas.

Las alternativas de fertilidad que la medicina actual ofrece a las parejas son varias y escoger la adecuada dependerá del diagnóstico. Para ello es preciso conocer las causas. En 40% de las parejas el problema se atribuye al hombre, 40% se detecta en la mujer, en 10% se asocia a ambas partes y el restante 10% es inexplicable.

Algunos de los factores biológicos más comunes que contribuyen a la infertilidad son:

• Problema masculino: conteo inadecuado de espermatozoides o anormalidades relacionadas con el tamaño, forma y movimiento de los espermatozoides. Entre 30% y 50% de la infertilidad masculina se debe a varicocele (venas varicosas o dilatadas) dentro del escroto.
• Ovulación anormal. Periodos irregulares o ausentes como resultado de un desequilibrio hormonal, son la causa de la infertilidad femenina en 40%.
• Obstrucción en las trompas de Falopio. Interfiere con la unión del óvulo y el espermatozoide o con el desarrollo apropiado del embrión y la implantación en el útero, en 30% de los casos.
• Endometriosis. Ocurre cuando el endometrio, el tejido que recubre el útero por dentro, se implanta sobre los ovarios y otros órganos pélvicos. Algunas veces no presenta síntomas, pero en otros casos produce periodos menstruales abundantes, dolorosos y prolongados. Se presenta en 20% de las mujeres.
• Problemas cervicales. Pueden estar relacionados con la consistencia del moco cervical o anatomía cervical, que impiden la creación de un ambiente adecuado para la supervivencia del espermatozoide. Ocurre en 10%.
• Edad. Los niveles de fertilidad disminuyen naturalmente en la mujer conforme se acerca a los 40 años; por lo menos la mitad de las mujeres de esta edad tendrán problemas para concebir.

Durante la consulta, se establece la historia médica detallada de ambas partes, se realiza el examen físico general, exploración pélvica y de mamas en la mujer, y de genitales en el hombre.
Para confirmar o descartar los factores mencionados se realizan estudios que en el caso de la mujer consisten en:

Pruebas para descubrir si existe un problema de ovulación:

1. Cuadro de temperatura corporal basal. Se utiliza como indicador de la ovulación y para la planeación e interpretación de pruebas para un número limitado de ciclos. Consiste en registrar la temperatura corporal en reposo.
2. Prueba de LH (hormona luteinizante) urinaria, útil para predecir la ovulación, la planeación del coito y programar otras pruebas y procedimientos. La hormona luteinizante favorece la liberación del óvulo del ovario.
3. Prueba de la FSH/LH en suero, detecta anormalidades o deficiencias hormonales. La FSH es la hormona folículoestimulante que favorece el desarrollo de un folículo dentro de los ovarios, el cual produce después un óvulo maduro.
4. Prueba de prolactina. La prolactina es la hormona que estimula la producción de la leche materna; si su presencia es elevada interfiere con la ovulación.
5. Determinación de progesterona en sangre.

Prueba para conocer el factor masculino

Se realiza una espermatobioscopía que evalúa la cantidad, calidad, movilidad, tamaño y forma de los espermatozoides, así como el volumen del semen. Cabe recordar que pese a un conteo general bajo de espermatozoides, de acuerdo a los estándares establecidos, los hombres con semen de baja calidad pueden aún ser fértiles. Además del análisis de semen, el diagnóstico de infertilidad masculina puede requerir pruebas de sangre para medir los niveles de FSH, hormona responsable de estimular la producción de espermatozoides en los testículos, y de LH, hormona estimulante de la producción de testosterona, así como de testosterona y otras hormonas.

Pruebas para descubrir si el espermatozoide y el óvulo pueden unirse:

1. Prueba de moco cervical en la mujer. Verifica la calidad y consistencia del moco cervical, el cual debe ser delgado y elástico, adecuado para la supervivencia del espermatozoide y que éste nade libremente dentro del útero.
2. Histerosalpingografía o estudio de rayos X del útero, trompas de Falopio y pelvis. Sirve para detectar problemas estructurales, obstrucciones y otros trastornos.
3. Laparoscopía, es un procedimiento que permite al médico observar directamente el exterior del útero, las trompas de Falopio, los ovarios y la cavidad pélvica. Ayuda a identificar endometriosis, trastornos tubáricos o adherencias (tejido cicatrizado). Requiere anestesia general.
4. Histeroscopía. Evaluación del interior del útero en el momento de realizar la laparascopía. Sirve para detectar posibles tumores, cicatrices y/o anormalidades.

Pruebas para descubrir si existe un problema de implantación:

1. Prueba de progesterona en suero. Se aplica para determinar el funcionamiento del cuerpo amarillo. Esta hormona controla el desarrollo del endometrio y lo prepara para la implantación del embrión. Si la producción de progesterona es inadecuada, el endometrio no podrá sostener la implantación del embrión.
2. Biopsia endometrial. En esta prueba se remueve una pequeña muestra de tejido que reviste el útero y se usa para saber si reúne las condiciones para que un óvulo fecundado pueda implantarse y mantenerse.
3. Ultrasonido. La exploración determina el espesor endometrial y la respuesta del útero a la producción de hormonas.

Establecer el diagnóstico puede llevar hasta 30 días, debido a que las pruebas deben realizarse en tiempos establecidos del ciclo menstrual. De ahí deriva el tratamiento.

Tratamientos:

1. Terapia hormonal
Se utiliza para reemplazar o intensificar la estimulación hormonal necesaria para que la pareja pueda concebir, en aquellos casos en que la infertilidad es causada por falta de equilibrio hormonal que afecta la ovulación en las mujeres y/o el desarrollo de espermatozoides en los hombres.
Algunos medicamentos se administran vía oral (tabletas) o parenteral (inyecciones).

2. Procedimientos quirúrgicos

Cuando la infertilidad se debe a alteraciones anatómicas o anormalidades del sistema reproductor femenino o masculino, la corrección se realiza mediante procedimientos quirúrgicos. Excepto casos graves, la cirugía es una alternativa para eliminar la obstrucción en las trompas de Falopio, cicatrización pélvica, fibromas y endometriosis.

3. Inseminación artificial intruterina

Es apropiada para tratar la infertilidad debido a un problema masculino, es decir a hombres subfértiles con mujeres fértiles. La respuesta es positiva cuando el problema radica en baja motilidad y concentración de espermatozoides y escaso volumen de semen. Este procedimiento también se utiliza comúnmente para tratar la infertilidad causada por problemas de moco cervical o factores inmunológicos en la mujer. Consiste en la inserción de espermatozoides, recolectados, preparados y concentrados cuidadosamente, directamente en la vagina, el canal cervical o el útero cerca del momento de la ovulación. Algunas veces se realiza más de una inseminación por ciclo para asegurar que coincida con la ovulación. La inseminación intrauterina también suele realizarse mediante espermatozoides donados en casos de ausencia de espermatozoides, problemas de eyaculación, infertilidad inmunológica, o resultados de ensayos de penetración deficiente de espermatozoides.

4. Técnicas de reproducción asistida

Son procedimientos diseñados para unir a los espermatozoides con los óvulos evitando algunos de los factores que causan infertilidad. Involucran el uso de varias hormonas para estimular el crecimiento de numerosos óvulos. Han dado como resultado índices de embarazo que van del 25% al 40% por recuperación de óvulo. Los procedimientos más comunes de técnicas de reproducción asistida son:

• Fecundación in vitro (IVF)

La fecundación in vitro es el procedimiento de reproducción asistida utilizado con más frecuencia y es efectivo para el logro del embarazo cuando ha habido problemas tubáricos o de espermatozoides o cualquier falla en tratamientos previos.

La técnica se divide en cuatro etapas:

1. Estimulación y monitoreo ovárico. Se prescriben hormonas para aumentar la producción de folículos maduros (sacos llenos de líquido donde crecen los óvulos hasta su maduración), y para controlar el límite de ovulación para la recuperación de óvulos. El monitoreo se efectúa mediante ultrasonido y medición de niveles de estrógenos en la sangre.
2. Recuperación de óvulos. Ya maduros, los óvulos son recuperados de los ovarios de la mujer a través de aspiración guiada por ultrasonido.
3. Fecundación. Los óvulos y los espermatozoides recolectados son transferidos a un recipiente y se incuban a temperatura idéntica al cuerpo de la mujer.
4. Transferencia de embriones. Después de 72 horas, los óvulos fecundados exitosamente han formado embriones. Si los embriones crecen de manera normal son transferidos al útero mediante un catéter. Los embriones no transferidos pueden congelarse y almacenarse para uso futuro.

• Transferencia intratubaria de gametos (GIFT)

Esta técnica, desarrollada como una variación del procedimiento de IVF es una alternativa para las parejas con infertilidad inexplicada (considerando que la mujer tiene por lo menos una trompa de Falopio no obstruida) o infertilidad causada por factores cervicales o inmunológicos y endometriosis.
A diferencia de la IVF, la fertilización en el GIFT ocurre de manera natural dentro del cuerpo de la mujer en lugar de un laboratorio. Consta de 3 etapas.

1. Estimulación y monitoreo ovárico. Similar a la primera etapa de IVF.
2. Recuperación de óvulos. Ocurre del mismo modo que en la etapa dos de IVF.
3. Transferencia de gametos. Una vez listos, óvulos y espermatozoides (gametos) son colocados juntos en un catéter especial que se inserta directamente dentro de la trompa de Falopio, durante una laparoscopia. Ahí, los gametos transferidos se unen y el proceso de fecundación sucede como en un ciclo natural. Los embriones se mueven dentro del útero para lograr la implantación como en un embarazo normal. Con esta técnica, el índice de partos por recuperación es de 30 %.

• Transferencia intratubaria de cigotos (ZIFT)

Técnica que combina aspectos de IVF como de GIFT. Como en el caso de IVF y GIFT, involucra la estimulación ovárica, monitoreo y recuperación de óvulos. El espermatozoide es recolectado, especialmente procesado y utilizado para fecundar el óvulo in vitro. Si la fecundación se lleva a cabo, aquellos óvulos que han sido fecundados (convirtiéndose por tanto en embriones o cigotos) son transferidos a las trompas de Falopio mediante minilaparotomía o laparoscopia. En términos de partos por recuperación, el índice general de éxito es de más o menos 30 por ciento.

• Técnicas de reproducción asistida y tratamientos microquirúrgicos para la infertilidad

La terapia quirúrgica en el tratamiento de infertilidad masculina está dirigida a mejorar la obtención de espermatozoides o su expulsión de los testículos y del epidídimo (el órgano que almacena y alimenta los espermatozoides durante su maduración). Estas técnicas son:

1.Aspiración microquirúrgica de espermatozoides del epidídimo (MESA)

Se utiliza cuando el espermatozoide no puede moverse a través del conducto genital debido a bloqueo incorregible. Al no poseer una movilidad total, el espermatozoide no puede nadar a través del sistema reproductor femenino para alcanzar el óvulo. Por lo tanto, el espermatozoide puede ser extraído directamente del epidídimo y utilizarse junto con IVF o ZIFT, técnicas que lo ponen en contacto directo con el óvulo.

2. Micromanipulación

Este procedimiento es sugerido cuando el hombre tiene un reducido número de espermatozoides, carentes de movilidad o con formas anormales. Emplea instrumentos microscópicos para aumentar las posibilidades de fecundación del óvulo o para la implantación del embrión y resulta efectiva en parejas que no han tenido éxito con la IVF de rutina. Existen dos enfoques en la micromanipulación:

1. Inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI)

Mediante esta técnica un solo espermatozoide es inyectado dentro del óvulo. Ofrece una posibilidad de fecundar óvulos individuales a aquellos hombres con baja cantidad de espermatozoides para la IVF de rutina. Si el óvulo es fecundado, el embrión será insertado dentro del útero.

2. Incubación asistida (ASSITED HATCHING)

Es una forma de micromanipulación de embriones mediante la cual se realiza artificialmente una abertura en la cubierta externa, o zona pelúcida, del embrión. Ayuda a que un embrión normal y en crecimiento salga de su cubierta y se implante en el útero, logrando esperanzadamente el embarazo. Aumenta las posibilidades de concepción en mujeres de 39 años de edad o más, en mujeres con niveles elevados de FSH basal, o en aquellas con historia de problemas de implantación o en mujeres con embriones que tienen una espesa zona pelúcida.

La duración y el costo de los tratamientos varía en función de cuál se trate; por ejemplo: la duración de terapia hormonal para estimular la ovulación va de 1 a 6 meses. El costo del medicamento varía, las pastillas prescritas vía oral pueden costar 100 pesos, en tanto que el costo de una ampolleta puede ser de 1000 pesos y necesitarse 10 al mes, según el caso. La fecundación in vitro suele ser más costosa debido a la tecnología que involucra. En México, el promedio de un tratamiento de este tipo es de alrededor de $50,000.00 pesos.

El doctor Kably comenta que la persistencia es un factor importante a tener en cuenta cuando una pareja busca concebir. “Es lógico que a veces se desesperen porque los tratamientos son largos y a veces incómodos. A veces falla uno u otro, pero, con el tiempo, las estadísticas han demostrado que una mujer que persiste en varios intentos las posibilidades de lograr el embarazo pueden llegar hasta 80%”.

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